download tại đây
|
TỜ KHAI CẤP LẠI THẺ THƯỜNG TRÚ
APPLICATION FOR RENEWAL/ REPLACEMENT OF A PERMANENT RESIDENT CARD
(Dùng cho người nước ngoài đã được phép thường trú)
(To be completed by permanent resident foreigner in Viet Nam)
|
Ảnh
photo in
3×4 cm
|
1- Họ và tên (viết chữ in hoa):……………………………………………………………………………………
Full name (in capital letters)
Họ và tên khác (nếu có): ………………………………………………………………………………………
Other names (if any)
2- Sinh ngày ……….. tháng ……….. năm………………….. 3. Giới tính: Nam Nữ
Date of birth (day, month, year) Sex Male Female
4- Nơi sinh……………………………………………………………………………………………………………..
Place of birth:
5- Quốc tịch gốc: …………………………………. 6- Quốc tịch hiện nay : ………………………………
Nationality at birth Current nationality
7- Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………………………………
Current occupation/Profession
8- Nơi làm việc: Tên cơ quan/ tổ chức ……………………………..……………………………………….
Employer (institution/organization)
Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………………
Employer’s address
Điện thoại/Email (Telephone number/Email): ……………………………………………………….
9- Nơi thường trú:
Permanent residential address
số nhà……………… đường/ phố/ thôn……………………………………………………………………….
No. road, street/ village
phường/ xã…………………………………………. quận/ huyện …………………………………………..
ward/ Commune district
thành phố/ tỉnh……………………………………..Điện thoại/Email:…………………………………..
city/ Province Telephone number/Email
10- Hộ chiếu hoặc giấy tờ có giá trị thay hộ chiếu số:………………………………………………….
Number of passport or other document in lieu of a passport
Cơ quan cấp: ………………………………….Có giá trị đến ngày…… tháng …… năm…………….
Issuing authority Expiry date (day, month, year)
11- Giấy chứng nhận thường trú/ thẻ thường trú số: …………………………………………………….
Number of permanent residence certificate/ card
Cơ quan cấp:………………………………………………. ngày cấp: …………………………………….
Issuing authority Date of issue (day, month, year)
12- Quan hệ gia đình
Family members
|
Quan hệ
Relationship
|
Họ tên
Full name
|
Ngày sinh
Date of birth
|
Quốc tịch
Nationality
|
Nghề nghiệp
Current Occupation/ Profession
|
Chỗ ở hiện nay
Current residential address
|
Cha Father
|
|
|
|
|
|
| Mẹ Mother |
|
|
|
|
|
| Vợ/ChồngSpouse |
|
|
|
|
|
| Con Children |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
Anh, chị, em ruột
Brother/sister
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
13- Đề nghị (details requested):
+ Đổi thẻ thường trú: see note (2)
Renewal
+ Cấp lại thẻ thường trú – lý do: Bị mất Bị hỏng Lý do khác:
Replacement (state the reason) Lost Destroyed Other reasons:
………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật.
I swear that the above declarations are true and correct to my best of my knowledge and belief.
| Xác nhận của UBND phường, xã nơi người nước ngoài thường trú (3) |
Certified by the People’s Committee of the Ward/Commune where the applicant resides
Làm tại…………… ngày ……tháng ……. năm ……….
Done at date (day, month, year)
Người làm đơn ký, ghi rõ họ tên
Signature and full name of the applicant
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ghi chú Notes on mark:
(1) Dán ảnh mới chụp, phông nền trắng, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, không đeo kính màu; sau khi dán đóng dấu giáp lai của UBND phường, xã và kèm theo 03 ảnh rời để cấp thẻ.
Please stick a recent photo on white background, straight looking face, without hat or sun glasses, with a certified seal by the People’s Committee of the Ward/ Commune and enclose 03 copies of same photo.
(2) Theo quy định của pháp luật: cứ 3 năm 1 lần người nước ngoài thường trú phải đến cơ quan quản lý XNC và làm thủ tục đổi thẻ thường trú.
Pursuant to the regulations: Every 3 years the permanent resident foreigner must apply in person for a replacement of permanent resident card at the Immigration Office
(3) Chủ tịch UBND phường, xã ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ tên, chức danh. Nếu không đồng ý với điểm nào từ mục 6 đến mục 11 trong tờ khai này, thì ghi rõ lý do.
The Chairman of the People’s Committee of the Ward/ Commune certifies with his/her signature, seal, full name and title. Any disagreements with any item from 6 to 11 of this form must be clearly stated